STREIT 3/2019
S. 115-121
Berufsstand der Hebammen – traditionell prekär
Die geburtshilfliche Tätigkeit der Hebammen genießt eine hohe Wertschätzung, die sich unmittelbar aus der Bedeutung von Mutterschaft und Geburt herleitet. Trotzdem ist insbesondere die Bezahlung der Hebammen so unzureichend, dass seit Jahren Hebammen in großer Zahl die Geburtshilfe aufgeben. Die Ursachen für die Diskrepanz von gesellschaftlicher Bedeutung der Tätigkeit und ihrer finanziellen Absicherung haben sehr alte Wurzeln. Gerade weil die professionelle Geburtshilfe in Deutschland seit Jahrhunderten als unverzichtbar galt, wurden die für die Geburtshilfe zu zahlenden Gebühren auf ein Existenzminimum festgeschrieben – eine Tradition, die bis heute fortwirkt. Alte Wurzeln hat auch der heute neu entdeckte Präventionsgedanke, der im neu geschaffenen Tätigkeitsfeld der „Familienhebamme“ zum Ausdruck kommt. In keinem anderen Berufsfeld kommen die strukturellen Unterschiede zwischen einem von Frauen geprägten und einem von Männern dominierten Berufsbild klarer zum Ausdruck als im Bereich der Geburtshilfe.
Der Beruf der Hebamme ging hervor aus der Tradition, dass Frauen, die schon Kinder geboren hatten, ihren Familienangehörigen und Nachbarinnen bei der Geburt Hilfe leisteten. Dabei mussten sie sich einigen, wer von ihnen vor der Frau sitzen und das Kind aus dem Geburtskanal heben sollte. Die Frau, die das größte Vertrauen der anderen besaß, war die Hebamme. Als im ausgehenden Mittelalter die Städte durch Zuzug von Dienstboten und Wanderarbeiterinnen immer größer wurden, war nicht mehr sicher gestellt, dass jede Gebärende die nötige Hilfe durch ihr nahe stehende, erfahrene Frauen erhalten würde.
Viele Städte gingen daher am Ende des 15. Jahrhunderts dazu über, bewährte Geburtshelferinnen zu vereidigen. Sie mussten schwören, innerhalb der Stadt zu jeder Gebärenden zu gehen, die nach ihr rief, und dieser zu helfen, auch wenn sie wegen der Armut der Frau nicht auf einen Lohn rechnen konnte. Als Gegenleistung erhielten die vereidigten Hebammen eine Monopolstellung, das heißt, sie hatten das Recht, jeder Gebärenden zu helfen und sich dafür bezahlen zu lassen. Da das so erzielbare Einkommen in der Regel die notwendigen Lebenshaltungskosten nicht decken konnte und eine andere Erwerbsarbeit wegen der ständigen Verfügbarkeit, zu der die Hebammen verpflichtet waren, kaum möglich war, erhielten die Hebammen von der Gemeinde oft auch gewisse Geld- oder Naturalleistungen.
Die vereidigten Hebammen übten zwar ein Amt im öffentlichen Interesse aus, waren aber faktisch gewerblich tätige Handwerkerinnen. Sie bildeten ihren Nachwuchs selber aus, indem sie, wie im Handwerk üblich, Lehrtöchter anstellten. Allerdings durften sie als Frauen keine Zünfte bilden. Das heißt, sie konnten sich keine eigenen Regeln für ihren Beruf und die Zulassung zum Beruf schaffen und die Lehrtöchter gingen auch nicht auf Wanderschaft, so dass kein regelmäßiger Austausch des Wissens über die Gemeindegrenzen hinaus stattfand.
In der Reformationszeit, Mitte des 16. Jahrhunderts, wurde in vielen protestantischen Kirchenordnungen die Vereidigung von Hebammen vorgesehen, so dass es nun das Amt der Hebamme auch in ländlichen Gemeinden gab. Die Hebammen sollten durch Eid jetzt nicht nur verpflichtet werden, jeder Gebärenden zu helfen, sondern sie sollten auch darüber wachen, dass alle Kinder in der vorgeschriebenen Konfession getauft werden. Dies war in Zeiten der Religionskriege ein für die Kirchen existenzielles Anliegen. Es wurde daher auch in katholischen Regionen übernommen.
In der Reformationszeit gab es umfangreiche Bemühungen, die Gebote der Bibel in weltliche Gesetze zu fassen. So stellte das kaiserliche Strafgesetzbuch von 1532 (Carolina), das im ganzen Reich bis ins 18. Jahrhundert Beachtung fand, die Abtreibung und Tötung des Kindes nach der Geburt unter Strafe. Was vorher als Todsünde verboten gewesen war und kirchlicher Buße unterlag, wurde jetzt als Mord mit der Todesstrafe bedroht. Ausdrücklich wurde geregelt, dass eine Frau, die ein Kind ohne Zeugen zur Welt bringt, des Mordes verdächtig ist, wenn sie das Kind nicht lebendig vorzeigen kann. Folgerichtig wurden Hebammen jetzt auch gezielt zur Verhinderung von Abtreibungen und Kindstötungen eingesetzt. Durch die Verpflichtung der Hebammen, immer auffindbar zu sein und jedem Ruf Folge zu leisten, sollte Frauen die Möglichkeit genommen werden, zu behaupten, sie hätten keine Hilfe bekommen können und deshalb allein – ein totes Kind – geboren. Auch konnten die vereidigten Hebammen als Sachverständige herangezogen werden, wenn eine Frau darauf überprüft werden sollte, ob sie kürzlich geboren hatte.
In den größeren Städten wurden mehrere vereidigte Hebammen benötigt, die dann zueinander in Konkurrenz standen. Deshalb wurden von vereidigten Stadtärzten im Laufe des 16. Jahrhunderts Hebammenordnungen verfasst, in denen unter anderem geregelt wurde, welche Personen im Falle von Komplikationen beigezogen werden mussten und wie sich die Hebammen gegenüber Gebärenden und hinzugezogenen Kolleginnen, Ärzten oder Frauen der Oberschicht zu verhalten hatten. Ärzte, die an den seit Ende des 15. Jahrhunderts gegründeten Universitäten studiert hatten, hatten zunächst weder die Ausbildung noch den Anspruch, selbst in der Geburtshilfe tätig zu werden. Allerdings nahmen sie zunehmend für sich das Recht in Anspruch, die Hebammen zu prüfen und bei Komplikationen Ratschläge zu erteilen. In manchen Städten gab es auch medizinisch erfahrene Frauen der Oberschicht („ehrbare Frauen“), die die Hebammen bei Komplikationen unterstützten aber auch bei Beschwerden kontrollierten.
Während die Ärzte in den im 17. Jahrhundert entstehenden Medizinalordnungen lediglich unverbindlich aufgefordert wurden, armen PatientInnen auch um „Gotteslohn“ zu helfen, wurden die Hebammen dazu verpflichtet, immer dem ersten Ruf Folge zu leisten und bei der Frau bis zum Ende der Geburt zu bleiben, auch wenn in der Zwischenzeit eine besser zahlende Frau nach ihr schickte. Bei Komplikationen musste sie auch gegen den Willen der Gebärenden den Arzt rufen, der dann vorrangig zu bezahlen war. Die Höhe ihrer Gebühren wurde so festgelegt, dass die meisten Frauen sie aufbringen konnten, das heißt, sie waren sehr gering und stiegen auch nicht, wenn sich die Geburt über Tage hinzog. So waren die Lebensverhältnisse der meisten Hebammen prekär, mangels Ersparnissen mussten sie in der Regel bis zu ihrem Tod im Amt bleiben. Die an Universitäten ausgebildeten „Doctores“ gehörten demgegenüber der städtischen Oberschicht an und konnten beliebig hohe Gebühren fordern. Als Stadt- oder Hofärzte führten sie gegen gute Entlohnung die Aufsicht über alle Heilkundigen und das gesamte Gesundheitswesen. Frauen waren von allen Ämtern, die mit Macht verbunden waren, und vom Studium, das für diese Ämter qualifizierte, ausgeschlossen, weil sie nach Meinung der Theologen in der Gemeinde zu schweigen und sich den Männern unterzuordnen hatten (in Umsetzung der Worte des Apostels Paulus im 1. Brief an die Korinther, Vers 14).
Die Tätigkeit der Hebammen bezog sich ausschließlich auf die Wartezeit während der Eröffnungswehen bis zum Abschluss der Geburt. Hebammen nabelten das Kind mit einem Scherchen ab, sie benutzten aber niemals Messer, manche verstanden sich auf verschiedene Kunstgriffe zur Wendung oder Ausziehung des Kindes. Sie brauchten dafür schmale, zarte Hände. Die Versorgung des Neugeborenen oblag der Kinderwärterin oder Amme. Die Regulation des Zyklus, Beschwerden während der Schwangerschaft und im Wochenbett gehörten zum Erfahrungswissen der Hersteller/innen und Verkäufer/innen von Medikamenten, die als Ärztinnen und Ärzte ohne akademische Ausbildung von den „Doctores“ zunehmend als „Kurpfuscher/innen“ diffamiert wurden. Die Behandlung durch magische Mittel wurde im Laufe der „Frühen Neuzeit“ zunehmend als heidnische Praxis illegalisiert. Das Anfassen des Körpers, insbesondere offener Wunden, war Sache der Wundärzte. Diese nahmen zuweilen operative Eingriffe an Schwangeren vor, indem sie das tote Kind zerstückelten, um die Mutter zu retten, oder indem sie beim Tod der Mutter das lebende Kind aus der Mutter schnitten. Beides war unter religiösen Gesichtspunkten hoch umstritten. In Situationen der Lebensgefahr war es die Aufgabe der Hebamme, dafür zu sorgen, dass das Kind getauft wurde – notfalls noch im Geburtskanal.
Zeitgleich mit der Entwicklung der wissenschaftlich fundierten Chirurgie entstanden ab dem ausgehenden 17. Jahrhundert auch vereinzelte, von gebildeten für den Adel tätigen Hebammen verfasste geburtshilfliche Lehrbücher mit wissenschaftlichem Anspruch. Weil die Geburtshilfe als Lehrberuf erlernt wurde und die Hebammen kaum einen Zugang zu Bildung, geschweige denn zu wissenschaftlichem Austausch hatten, führten die Erkenntnisse der gelehrten Hebammen nicht zu einer Verbesserung der geburtshilflichen Praxis. Als sich schließlich die an Universitäten ausgebildeten Ärzte für Chirurgie und Geburtshilfe zu interessieren begannen, lernten sie zunächst zweifellos von Hebammen. Allerdings brachten sie dies in den von ihnen verfassten Schriften nicht zum Ausdruck. Vielmehr fühlten sie sich den Hebammen in jeder Hinsicht überlegen. Die von ihnen ab der Mitte des 18. Jahrhunderts verfassten Hebammenordnungen enthielten detaillierte Verhaltensanweisungen für verschiedene geburtshilfliche Situationen.
Nach und nach führten die Geburtshelferärzte das System ein, dass Hebammen nun nicht mehr in jahrelanger Lehrzeit bei einer alten „unwissenden“ Hebamme lernen sollten, sondern im schulischen Unterricht beim akademisch gebildeten Geburtshelferarzt. Um selber die nötige Erfahrung sammeln zu können, gründeten die ersten auf Geburtshilfe spezialisierten Ärzte ab dem Ende des 18. Jahrhunderts geburtshilfliche Kliniken. Dort konnten Frauen, die hochschwanger ihre Arbeit und damit auch ihre Unterkunft verloren hatten, vor und nach der Geburt unterkommen, wenn sie versprachen, sich vom Arzt und seinen Studenten untersuchen und entbinden zu lassen. Diese Kliniken dienten auch der Ausbildung von Hebammen. Die Hebammenschülerinnen waren jetzt oft junge Frauen, die von ihrer Herkunftsgemeinde finanziell unterstützt wurden, um den Kurs besuchen und dann die Position der Gemeindehebamme besetzen zu können. Die Gemeinden hatten von daher ein Interesse daran, dass die Ausbildung möglichst billig und also möglichst kurz gehalten wurde. So wurde zwar ein gewisses Mindestwissen sichergestellt, zugleich aber klargestellt, dass die Hebamme in jeder Hinsicht dem Arzt unterlegen sein sollte. In den Berufsordnungen, die den Hebammen nun in den Hebammenlehrbüchern vermittelt wurden, wurden sie verpflichtet, bei jeder Komplikation einen Arzt beizuziehen und dessen Anordnungen zu befolgen.
Der rasante Wissenszuwachs auf Seiten der Ärzte und der gleichzeitig stattfindende Abbau des Erfahrungswissens auf Seiten der Hebammen führte im Laufe des 19. Jahrhunderts dazu, dass wohlhabende Frauen, die sich einen Arzt leisten konnten, immer häufiger einen solchen von vornherein zur Geburtshilfe verpflichteten. Allerdings war das stundenlange, oft auch tagelange Warten während der Eröffnungswehen für Ärzte selten lukrativ, so dass dafür weiterhin Hebammen gebraucht wurden. Ähnlich wenig lukrativ war die Versorgung der Wöchnerin und der Neugeborenen in der Zeit des Wochenbettes. Hier lag es nahe, den Hebammen als der einzigen dafür in Frage kommenden Berufsgruppe, die ein schulisch erworbenes medizinisches Fachwissen hatten, den Auftrag zu erteilen, den Gesundheitszustand von Wöchnerin und Säugling zu überwachen und bei Komplikationen einen Arzt beizuziehen. In der gleichen Weise erweiterten die Hebammen in der Folgezeit ihren Einsatzbereich auch auf die Betreuung der Schwangeren und schließlich auf weitere gesundheitliche Probleme von Frauen, die diese nicht gern mit einem Mann besprachen.
Die Entwicklung der Naturwissenschaften und damit auch der Medizin ließ es legitim erscheinen, alle heilkundigen Personen, die kein Universitätsstudium hatten, der Kontrolle von Ärzten zu unterstellen bzw. deren Tätigkeit gänzlich zu verbieten. Dadurch entstand im 19. Jahrhundert die Situation, dass Frauen eine optimale medizinische Versorgung nur durch Männer erhalten konnten, denen sie sich aber bei „Frauenleiden“ wegen der damals ausgeprägten Schamgrenzen nicht oder nur im äußersten Notfall anvertrauen wollten. Hinzu kam eine im Zuge der Industrialisierung stark wachsende Zahl von Menschen, die am Existenzminimum lebten. Die von den Städten bezahlten Ärzte und Krankenhäuser konnten deren Bedarf nur zu einem kleinen Teil decken. So erhielten die Hebammen faktisch immer mehr die Stellung einer Frauenärztin für Arme.
Ärzte und Regierungen hielten es weiterhin für unabdingbar, flächendeckend Hebammen zur Geburtshilfe insbesondere bei armen Frauen zu verpflichten. Die Gemeinden verfolgten damit das Ziel, nicht nur die Mütter- und Säuglingssterblichkeit zu senken, sondern Abtreibungen und Kindstötungen zu verhindern, da sie bei der Auswahl der Hebammen auf deren moralische Zuverlässigkeit achten und deren Praxis laufend kontrollieren konnten. Da die meisten Frauen nur sehr wenig oder gar nicht zahlen konnten, wurden die Gebührensätze, die Hebammen verlangen durften, weiterhin so niedrig angesetzt, dass Hebammen davon oftmals nicht leben konnten. Es wurde ihnen daher ein Mindestlohn garantiert, auf den ihre tatsächlich erzielten Einnahmen ggf. aufgestockt wurden.
Eine tiefgreifende Veränderung der beruflichen Situation der Hebammen fand auf Grund der Einführung der Gewerbefreiheit durch die Gewerbeordnung von 1869 statt, die ab der Reichsgründung (1871) in ganz Deutschland galt. Die Zulassung zum Gewerbe der Hebammen wurde jetzt nur noch vom Ablegen der landesgesetzlich geregelten Ausbildung abhängig gemacht. Wo es noch Hebammen im städtischen Dienst gab, gerieten diese in eine Konkurrenzsituation mit freien Hebammen, von denen es eine wachsende Zahl gab. Die Schwierigkeit, als Hebamme ausreichend Geld zu verdienen, brachte viele Hebammen dazu, sich ihr Einkommen als „Engelmacherin“ zu verdienen, was sie der Gefahr hoher Strafen und des Berufsverbots aussetzte. Weitere neue Betätigungsfelder waren die Beratung in Fragen der Verhütung, die zwar nicht strafbar aber doch sittlich verpönt war, und die Hilfe bei Geschlechtskrankheiten.
Durch ihren niedrigen sozialen Stand, der in der geringen Bezahlung und einer schlechten Ausbildung (in der Regel maximal 6 Monate) zum Ausdruck kam, verbunden mit der vom Bürgertum verachteten und moralisch verurteilten Praxis vieler Hebammen, verloren diese bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts nahezu jegliche gesellschaftliche Wertschätzung. Um dieser Entwicklung entgegenzutreten, gründeten Hebammen 1885 den ersten Hebammenverein, der sich für eine bessere Ausbildung und eine Anhebung des garantierten Mindesteinkommens einsetzte. 1890 wurde die Vereinigung Deutscher Hebammen gegründet, die Mittel gegen den ruinösen Wettbewerb suchte. Allerdings hatten Hebammen als Frauen – ebenso wie ihre Kundinnen – keinerlei unmittelbaren Einfluss auf die Gesetzgebung und auch nicht auf das Verhalten der Gesundheits- und Polizeibehörden, die nach wie vor ausschließlich von Männern geführt wurden. Ganz anders war die Situation der Ärzte, denen es seit Ende des 19. Jahrhunderts gelungen war, sich durch die Gründung von Ärztekammern eine Vertretung zu schaffen, die Rechte und Pflichten des Berufsstandes weitgehend autonom regeln darf.
Vor dem ersten Weltkrieg, in der Zeit der Sozialreformen, die einer proletarischen Revolution vorbeugen sollten, besannen sich Regierungen – insbesondere der preußische Staat – auf die gesundheitspolitische Bedeutung der Hebammen. In der 1907 neu gefassten preußischen Dienstordnung für Hebammen, die diesen in dem für ihre Praxis verbindlichen Lehrbuch der Geburtshilfe bekannt gemacht wurde, wurden die Hebammen aufgefordert, Berufsverbände zu gründen, durch die die Qualitätssicherung ihrer Arbeit verbessert werden würde. 1909 gab sich die Vereinigung Deutscher Hebammen, in der 32.200 von 37.736 Hebammen organisiert waren, eine eigene Standesordnung (VDH 1912, S. 8). Nach und nach schafften die Länder im ganzen Deutschen Reich die Gewerbefreiheit für Hebammen wieder ab und kehrten zur Institution der zugelassenen Bezirkshebamme mit Monopolstellung und garantiertem Mindestlohn zurück. Der Volksschulabschluss als Zugangsvoraussetzung für die Ausbildung wurde beibehalten, ebenso die Besoldung am Existenzminimum. Damit war die Ausbildung für Frauen gehobener bürgerlicher Schichten weiterhin nicht attraktiv.
Die Nationalsozialisten mit ihrer Fixierung auf eine rassistisch gelenkte Geburtenpolitik stärkten die Stellung der Hebammen, in denen sie Verbündete suchten für die Durchsetzung ihrer auf Verhinderung unerwünschter und Förderung erwünschter Kinder gerichteten rassistischen Ziele. Hebammen wurden im Hebammengesetz vom 21.12.1938 wieder verpflichtet, jeder Frau Hilfe zu leisten, umgekehrt wurden auch die Gebärenden und die Ärzte verpflichtet, zu jeder Geburt eine Hebammen beizuziehen. Die jetzt auf 18 Monate ausgeweitete Ausbildung enthielt auch eine weltanschauliche Schulung durch die NSDAP. Anwärterinnen mussten einen „Ariernachweis“ erbringen, Jüdinnen erhielten Berufsverbot. Alle freien Vereinigungen der Hebammen wurden aufgelöst, stattdessen wurden Hebammen verpflichtend Mitglied der neu geschaffenen Reichshebammenschaft, die eine ähnliche Stellung hatte wie die Ärztekammern. Den zugelassenen Hebammen wurde ein Mindesteinkommen garantiert. Allerdings wurde dieses nicht gezahlt, wenn der Ehemann ein ausreichendes Einkommen oder die Hebamme einen anderen auskömmlichen Hauptverdienst hatte. Übertrafen ihre Einnahmen aus der Geburtshilfe das Mindesteinkommen deutlich, konnte ein Teil dieser Einkünfte eingezogen werden. Weiter wurde von den Hebammen verlangt, „in der Säuglings- und Kleinkinderfürsorge oder in sonstiger sozialer Arbeit“ mitzuwirken. Eine Vergütung für diese Tätigkeiten war in das Ermessen der Behörden gestellt.
Die Dienstordnung für Hebammen vom 16.02.1943 lehnte sich an die Dienstordnung für Hebammen in Preußen an und enthielt alle Bestimmungen, die in den vergangenen Jahrhunderten von Ärzten zur Disziplinierung von Hebammen zusammengetragen worden waren. Dazu gehörte z.B. die Vorschrift, die Zartheit der Hände nicht durch berufsfremde Arbeiten zu gefährden ebenso wie das Verbot, gegenüber Schwangeren und Wöchnerinnen schlecht über Ärzte zu sprechen. Die im Hebammenlehrbuch enthaltenen Anweisungen waren verbindlich einzuhalten.
1945 wurden die rassistischen Bestimmungen des Hebammengesetzes von 1938 durch den Kontrollrat der Alliierten aufgehoben. Dieser löste auch die Institution der Reichshebammenschaft auf. Damit verloren die Hebammen ihre gemeinsame Stimme in Verhandlungen mit dem Gesetzgeber. Die Zuständigkeit für die Hebammengesetzgebung ging nach Inkrafttreten des Grundgesetzes auf die Landesgesetzgeber über. Diese sahen aber über 20 Jahre keine Notwendigkeit, das Hebammengesetz von 1938 in Landesrecht zu überführen und dabei den veränderten Verhältnissen anzupassen. Insbesondere blieb die demütigende Dienstordnung von 1943 in Kraft oder wurde nahezu unverändert in Landesrecht überführt. Am 01.01.1964 wurde das Hebammengesetz von 1938 nahezu unverändert als Bundesgesetz neu verkündet. Es blieb bis zum 30.06.1985 in Kraft. Darin enthalten war u.a. die Vorschrift, dass Hebammen eine bedarfsabhängige Niederlassungserlaubnis brauchten, die – bei geringem Verdienst der Hebamme und ihres Ehemannes – mit der Gewährleistung eines Mindesteinkommens verbunden war. Geregelt war auch weiterhin die Verpflichtung der Ärzte und Schwangeren, bei der Geburt eine Hebamme hinzuzuziehen.
Die von den Krankenkassen für die Geburtshilfe zu erstattenden Pauschalgebühren blieben nach dem Krieg zunächst unverändert. Sie deckten die Vorsorgeuntersuchungen bei unkomplizierter Schwangerschaft, die Geburtshilfe vom Beginn der Eröffnungswehen bis 4 Stunden nach der Geburt und alle Wochenbesuche innerhalb von 10 Tagen nach der Geburt, die mindestens einmal täglich, in der Regel aber zweimal, bei Komplikationen auch öfter erfolgen sollten, ab. Ein Mindesteinkommen wurde den Hebammen weiterhin nach Maßgabe der Bestimmungen des Hebammengesetzes von 1938 gewährt. Seit 1953 wurden die Krankenkassensätze zentral von der Bundesregierung im Benehmen mit den Kassen und den Verbänden der Hebammen festgesetzt. Die Gebührensätze wurden alle 2-3 Jahre geringfügig erhöht. 1964 stellte das Bundesverwaltungsgericht fest, dass die Anrechnung des Einkommens des Ehemannes der Hebamme auf deren Mindesteinkommen gegen das Gebot der Gleichberechtigung verstößt (BVerwG vom 16.01.64, I C 100/62). Eine Dissertation von 1963 kam zu dem Ergebnis, dass in Bayern Hebammen, die als Beleghebammen in Krankenhäusern arbeiteten, in etwa das garantierte Mindesteinkommen verdienten, während die ausschließlich in der Hausgeburtshilfe tätigen Hebammen nur ca. 60% dieses Betrags erwirtschaften konnten. Ihr Einkommen lag deutlich unter dem ungelernter Arbeiterinnen.
Gleichzeitig gelang es den Ärzten, die in Kammern und der Kassenärztlichen Vereinigung bestens organisiert waren, ihre Honorarsätze durch das Gesetz über das Kassenarztrecht von 1955 überdurchschnittlich zu steigern (Gerst 2015). Hatten die Kassenärzte zuvor Einzelverträge mit den Krankenkassen abschließen müssen (§ 368 RVO), so wurden jetzt Kassenärztliche Vereinigungen gebildet, die in gemeinsamen Ausschüssen mit den Vereinigungen der Krankenkassen die Bedingungen der ärztlichen Versorgung und ihre Vergütung festlegten (§ 368 a-n RVO). Das Gesundheitsreformgesetz, mit dem 1988 das SGB V eingeführt wurde, übernahm diese Regelungen im Wesentlichen (§§ 72 ff. SGB V). Die Enquetekommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung“ stellte am 27.10.1988 dazu fest: „Die in diesem Rahmen gegebene Definitionsmacht bedeutet einerseits Therapiefreiheit für die Ärzte, anderseits aber Bindung der Versicherten und der Krankenkassen an die ärztliche Entscheidung und, last not least, Bindung oder Ausschluß für andere Gesundheitsberufe.“ (BT-Drs. 11/6380, S. 58 f.)
Die desaströsen Berufsbedingungen der Hebammen machten es den Gynäkologen, denen es bis dahin gelungen war, nahezu keine Frau zur Facharztausbildung zuzulassen, leicht, gegen Hebammen und die von ihnen durchgeführten Hausgeburten zu polemisieren. Hinweise auf die Gefahren einer extrem technisierten geburtshilflichen Praxis in den Krankenhäusern z.B. durch den französischen Geburtshelferarzt Leboyer wurden ignoriert. 1963 erhielten alle Frauen das Recht, im Krankenhaus zu entbinden und dort 10 Tage nach der Geburt zu bleiben (§ 199 RVO). Dieses Angebot wurde von Ärzten propagiert und von den Frauen gerne angenommen. So stieg der Anteil der Klinikentbindungen von ca. 30 % 1950 auf 98,8 % im Jahr 1975 (BT-Drs. 8/2471, S. 14). Von ca. 2.160 verbliebenen niedergelassenen Hebammen mit Anspruch auf ein Mindesteinkommen mussten 1975 ca. 40 % dieses in Anspruch nehmen (ebd. S. 21). Hebammen galten den in Krankenhäusern tätigen Frauenärzten als überflüssig, die Ausbildung wurde vernachlässigt, vor Hausgeburten wurde gewarnt. So nahm die Zahl der Hebammen kontinuierlich ab, was in Anbetracht der weiterhin bestehenden Hinzuziehungspflicht von Hebammen zu jeder Geburt zu einem eklatanten Hebammenmangel führte.
Im Zuge der neuen Frauenbewegung verlangten viele Frauen mit Nachdruck eine grundsätzliche Verbesserung der Geburtsbedingungen in Krankenhäusern: insbesondere die Berücksichtigung der Wünsche der Gebärenden, Einbeziehung der Väter, keine räumliche Trennung vom Kind und Unterstützung beim Stillen. Viele Frauen forderten jetzt auch das Recht auf eine Hausgeburt. Die Zahl freiberuflich tätiger Hebammen und deren Ansehen stieg wieder an. Hebammen reagierten auf die Wünsche der Schwangeren mit der Gründung von Geburtshäusern, mit denen sie zugleich ihre eigenen Arbeitsbedingungen verbessern konnten. Krankenhäuser sahen sich nun in einer gewissen Konkurrenzsituation, was zur Veränderung des Umgangs mit Gebärenden und Neugeborenen beitrug, aber nicht zu einer strukturellen Verbesserung der Situation der Hebammen.
Die der Freizügigkeit u.a. von Angehörigen der Gesundheitsberufe dienenden Richtlinien 80/154 und 155/EWG vom 11.02.1980 machten eine Neuregelung der Ausbildungs- und Zulassungsbestimmungen für Hebammen verpflichtend. Durch die Anpassung an das Europäische Recht mussten die über 400 Jahre tradierten Vorschriften abgeschafft werden. Allerdings wurde im vollständig neu gefassten Hebammengesetz vom 04.06.1985 die Hinzuziehungspflicht einer Hebamme durch Ärzte beibehalten, die Pflicht für Schwangere, eine Hebamme zu beauftragen, hingegen fallen gelassen. Für Männer wurde der Begriff Entbindungspfleger geprägt. Nicht geändert wurde die obrigkeitliche Festsetzung der Hebammengebühren durch die Bundesministerien für Gesundheit und Arbeit unter Mitwirkung der Krankenkassen und Hebammenverbände (§ 376a RVO). Erst 2007 wurde mit § 134a SGB V eine an die Gebührenfestlegung für Ärzte angelehnte Regelung geschaffen, wonach die Verbände der Hebammen ihre Gebühren mit den Verbänden der Krankenkassen aushandeln und dabei auch das von den Kassen finanzierbare Leistungsspektrum festlegen.
Allerdings führte das nicht zu einer Verbesserung der finanziellen Situation der Hebammen, weil deren Verhandlungsmacht in keiner Weise mit der der Ärzteverbände vergleichbar ist und ihre Interessen im Schiedsausschuss, der mangels Einigung regelmäßig angerufen werden musste, keine Mehrheit fanden. Vor allem aber scheiterte ein Gebührensprung, der die seit 400 Jahren bestehende Fixierung der Einkünfte freiberuflicher Hebammen auf das Existenzminimum überwinden könnte, an der gesetzlichen Vorgabe des § 71 SGB V, wo es heißt: „Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden.“ Waren betriebliche Investitionen und Ausgaben in alten Zeiten eher zu vernachlässigen, so stiegen die Kosten der freiberuflichen Hebammen für Fahrten, Verwaltung, Räume und Ausstattung kontinuierlich und zugleich auch der zeitliche Aufwand für Qualitätssicherung, Dokumentation und Abrechnungen – was zur Folge hatte, dass das Realeinkommen der Hebammen sank. Das änderte sich auch nicht durch die formale Einbeziehung von Betriebskosten in die Gebührenberechnung durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011, da diese durch Kostensenkungen bei anderen Leistungen zum Teil kompensiert wurden (§ 71 Abs. 2 SGB V).
Als in den letzten Jahren die Kosten der Haftpflichtversicherung explosionsartig anstiegen, wurde ein Maß der Verarmung erreicht, das viele freiberufliche Hebammen dazu zwang, ihre Praxis einzustellen. Der daraufhin 2014 eingeführte „Sicherstellungszuschlag“ wurde so ausgestaltet, dass er die erhöhten Versicherungskosten kaum kompensieren kann (§ 134 Abs. 1b SGB V). Das hat zur Folge, dass Schwangere oftmals keine Hebamme finden können, die die Vorsorge, die Geburtshilfe zu Hause oder im Geburtshaus und die Nachsorge im Wochenbett übernimmt. Das nimmt Schwangeren faktisch das Recht auf die freie Wahl ihres Geburtsortes (§ 24f SGB V) und kann mangels ausreichender Betreuung vor und nach der Geburt zu einer Gefährdung von Mutter und Neugeborenem führen. Ein weiterer Schlag gegen Frauen, die eine Hausgeburt wünschen, und Hebammen, die solche anbieten wollen, erfolgte durch die Schiedsstelle (§ 134 a Abs. 4 SBG V), die durch Schiedsspruch vom September 2015 entschied, dass Hausgeburten nur zulässig sind, wenn bei einer Terminüberschreitung von mehr als 3 Tagen eine Risikobewertung durch eine/n Mediziner*in stattgefunden hat (Beiblattt 1 zur Anlage 3 zum Vertrag nach § 134 a SGB V, unter www.gkv-spitzenverband.de), was bei etwa jeder zweiten Gebärenden der Fall ist.
Während Hebammen die Geburtshilfe außerhalb der Krankenhäuser immer mehr erschwert wurde, wurde ihre Bedeutung für die Prävention neu entdeckt und eröffnete ihnen neue Betätigungsfelder. Durch das Bundeskinderschutzgesetz von 2012 wurde das Tätigkeitsfeld der Familienhebamme geschaffen, wobei der Deutsche Hebammenverband befürchtet, dass der Auftrag des Kinderschutzes nach den Regeln des SGB VIII den besonderen Vertrauensschutz untergraben könnte, den Hebammen als Teil des Gesundheitssystems genießen. Durch das Präventionsgesetz vom 17.07.2015 erhielten Hebammen die Möglichkeit, Geburtsvorbereitungskurse als medizinisch-präventive Leistung abzurechnen, was die Kassenfinanzierung der aus der neuen Frauenbewegung entstandenen psychologisch-pädagogisch fundierten Kurse der „Gesellschaft für Geburtsvorbereitung“ verdrängte.
Seit medizinische Berufe rechtlich geregelt werden, gibt es einen Kampf um die Deutungshoheit über und den Zugriff auf den weiblichen Körper. Hebammen und Frauen der Frauenbewegung interpretieren Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett als physiologische Normalität im Frauenleben und als Ausdruck und Ursprung einer besonderen Stärke von Frauen. Sie wollen dieses Erleben durch Gestaltung von Rahmenbedingungen unterstützen, die den Bedürfnissen der je individuellen Frau gerecht werden und zugleich ihre und des Kindes Sicherheit erhöhen. Zu den seit 1978 gegründeten feministischen Frauengesundheitszentren kamen in den letzten Jahren neue Fraueninitiativen, die sich für eine selbstbestimmte Geburt (z.B. Mother-hood e.V.) und gegen strukturell bedingte Gewalt in der Geburtshilfe (Roses Revolution / Gerechte-Geburt) wenden.
Dem steht der Berufsstand der Gynäkologen gegenüber, der sein Wissen aus operativen Zugriffen auf Frauenkörper entwickelt hat, wobei die Frauen in der Regel keine Wahlmöglichkeit hatten. Mit dem rasant gewachsenen Wissen und immer neuen und erstaunlicheren Möglichkeiten zur Diagnose und Behandlung von Normabweichungen und Gefahren während der Schwangerschaft und Geburt wuchs das Selbstbewusstsein der Gynäkologen, die sich gern als die eigentlichen Vollziehern der Geburten verstehen. Die seit den 1970er Jahren fortschreitende Sichtbarmachung des Embryo im Mutterleib und das Fortschreiten der extra-uterinären Reproduktionstechnologien verstärkten die ärztliche Wahrnehmung der Schwangeren als lediglich „uterinäres Umfeld“ für das ungeborene Kind.
Die Schwangere wird aus dieser Sicht zum eigentlichen Risiko für das Kind. Sie muss daher unter ärztlicher Kontrolle gehalten werden, eine Hausgeburt mit dem Beistand nur einer Hebammen erscheint als nicht verantwortbar. 2015 galten 76,3 % aller Geburten als Risikogeburten, die Interventionsrate lag bei 90 % der Geburten (Selow 2015). Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hatte 2016 darüber zu entscheiden, ob die Hebammenhilfe bei Hausgeburten ein Menschenrecht für Frauen nach Art. 8 EMRK ist. Er entschied mit 12 zu 5 Stimmen dagegen, weil es darüber keine Einigkeit in Europa und keine eindeutigen Forschungsergebnisse gäbe (EGMR vom 25.11.2016 Nr. 28859/11, Dubská v. Czech Rep., Rdnr. 183). Die im Urteil referierten Stellungnahmen des Royal College of Midwives in London und des Weltverbandes der Perinatalmediziner demonstrieren die gegensätzlichen Positionen.
Um den Hebammenmangel zu beheben und strukturelle Gewalt in Kreißsälen zu verhindern, wird es nicht ausreichen, die Nettoverdienste der Hebammen über das Mindesteinkommen zu heben. Attraktivität kann der Beruf nur gewinnen, wenn Hebammen auf Augenhöhe mit Ärzt*innen arbeiten können, weil sie dazu in der Lage sind, ihre spezifischen Tätigkeiten wissenschaftlich zu begründen und weiterzuentwickeln, und wenn sie unter menschlich befriedigenden Bedingungen arbeiten können.
In Umsetzung der Richtlinie 2005/36/EG, die für die Hebammenausbildung mindestens die Hochschulreife voraussetzt, plant die Bundesregierung, die Ausbildung ganz auf ba-/ma-Abschlüsse umzustellen (BT-Drs. 19/106 12 vom 04.06.2019). Es verwundert nicht, dass die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und der Berufsverband der Frauenärzte dagegen Stellung beziehen. Schließlich würde dadurch ein durch extreme Frauendiskriminierung geprägter Frauenberuf stark aufgewertet und die Tradition frauenverachtender ärztlicher Praktiken könnte fundierter in Frage gestellt und überwunden werden.
Literatur
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Homeyer-Schücking, Annette: Das neue Hebammengesetz, in: STREIT 2/83, S. 12-17
Horschitz, H./ Selow, M.: Hebammengebührenrecht. Frankfurt a.M. 2008
Huerkamp, Claudia: Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionellen Experten: Das Beispiel Preussens. Göttingen 1985
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Selow, Monika: Schiedsstellenentscheidung über Hebammenhilfe: „Losglück“ und Willkür, in: Deutsche Hebammenzeitschrift 11/2015, S. 78-84
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